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Dichiarazione COVID – genitori

    Modulo attivo

    MODULO NON ATTIVO!

    Dichiarazione quarantena/positività/negatività al SARS-CoV2


    Al dirigente scolastico
    dell'Istituto Comprensivo "Fratelli Bandiera" - ROMA
    e p.c.
    Al referente COVID di istituto

     

    N.B.: i campi con asterisco sono obbligatori.

    La sottoscritta* , madrepadrelegale rappresentante
    dell'alunna* FM ( data di nascita* )
    della scuola primariasecondaria di primo grado, classe* di questo istituto, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,

     

    DICHIARA

     

    che l'alunna è in quarantena fiduciariaè risultata positivaè risultata negativaha terminato il periodo di isolamento prescritto.
    a seguito di contatto stretto con persona risultata positiva.
    Si impegna a contattare al più presto il PLS/MMG.
    Dichiara, altresì, che l'ultimo giorno di frequenza è stato il giorno* .


    Richiede l'attivazione della DDI per il periodo di quarantena/isolamento.NON richiede l'attivazione della DDI per il periodo di quarantena/isolamento.

     

    In fede,
    Roma, 7 Aprile 2025

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    Telefono2:
    e-mail1*:
    e-mail2:

    Se hai sbagliato qualcosa , oppure