Piazza Ruggero di Sicilia, 2 - 00162 Roma - PEC: rmic8g900l@pec.istruzione.it - C. F. 96535380586
Modulo attivo
Al dirigente scolasticodell'Istituto Comprensivo "Fratelli Bandiera" - ROMAe p.c.Al referente COVID di istituto
N.B.: i campi con asterisco sono obbligatori.
La sottoscrittaIl sottoscritto* , madrepadrelegale rappresentantedell'alunnao* FM ( data di nascita* )della scuola primariasecondaria di primo grado, classe* ---12345 ---ABCD ---123 ---ABC di questo istituto, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
che l'alunna è in quarantena fiduciariaè risultata positivaè risultata negativaha terminato il periodo di isolamento prescritto.o è in quarantena fiduciariaè risultato positivoè risultato negativoha terminato il periodo di isolamento prescritto.a seguito di contatto stretto con persona risultata positiva.Si impegna a contattare al più presto il PLS/MMG.al virus SARS-CoV2 a seguito di tampone molecolarerapido effettuato in data* .Dichiara, altresì, che l'ultimo giorno di frequenza è stato il giorno* .Allega le necessarie certificazioni (referto, certificato medico...).(sono permessi solo file PDF preferibilmente tipo "archivio (PDF/A)" non più grandi di 1 Mb. Il primo allegato è obbligatorio)* -
Eventuali comunicazioni:
In fede,Roma, 21 Dicembre 2024
Firmato:
Telefono1*: Telefono2: e-mail1*: e-mail2:
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